WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

do szkoły Podstawowej nr 6 z Oddziałami Integracyjnymi im. Kornela Makuszyńskiego w Mławie

Pan Piotr Piwowarski
Dyrektor 
Szkoły Podstawowej nr 6
z Oddziałami Integracyjnymi 
w Mławie

Proszę o przyjęcie ......................................................, ur. dnia ......................... w ..........................

(imię i nazwisko dziecka)	(data)	(miejscowość)

PESEL dziecka: ............................................. do klasy ……………. w roku szkolnym …………………

I Dane adresowe

Adres zamieszkania dziecka: .......................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) dziecka:...................................................................

.......................................................................................................................................................

II Dane dotyczące rodziny

MATKA	OJCIEC

Imię i nazwisko: …………………………….   Imię i nazwisko: …………………………….

Telefon kontaktowy: ...……..…………....….   Telefon kontaktowy: ...……..…………....….

Adres e-mail: ...………………………...……   Adres e-mail: ...………………………...……

Do chwili obecnej uczęszczałem do szkoły:

……………………………………………………………………………………………………………

(nazwa szkoły, adres)

Oświadczam(y), że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 ze zmianami) wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych przez SP nr 6 w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do syna (córki) w czasie pobytu w placówce szkolnej.

………………………….	……………………………………………………

(Miejscowość i data)	(czytelny podpis rodziców/opiekunów)